安徽艺术学院 2021级新生开学前14天的行程记录单(和行程截图二选一)

发布者:学生处发布时间:2021-09-06浏览次数:122

姓名:          系:              专业:     填报日期:    年      月      日

填写说明:本表记录新生开学前两周的健康状况,下列情况如有在£,无打×,注意专升本统计的截止报到日为911日(含当日),本科917日,如果已经用手机行程截图,可以忽略不填

日期

当日行程

当日症状

接触情况

注明当天行程轨迹(标明起、终点城市名即可)

发热

咳嗽

乏力

腹泻

嗅觉味觉异常

与感染者

密切接触

与中高风险地区人员密切接触

与入境来皖(回皖)人员密切接触

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安徽艺术学院2021级新生健康承诺书(必填)


姓名:          系:              专业:      填报日期:   年    月    日


1.本人近14天旅行史情况:

 □境外  □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区) □无上述情况

2.本人家属(含共同生活的亲属)近14天旅行史情况:

 □境外  □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区) □无上述情况

3.本人近14天接触史情况:

 □境外  □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区) □无上述情况

4.本人家属(含共同生活的亲属)近14天接触史情况:

 □境外  □国内高中风险地区(或近期有过确诊病例的地区) □无上述情况

5.本人承诺近14天身体健康,无发热、咳嗽、乏力、腹泻、嗅觉味觉异常等症状


本人自愿承诺,以上情况如有瞒报、谎报,造成新冠肺炎疫情传播的,一经查实,由本人承担相应的法律责任和经济责任。

同时,即使没有上述情况,也提醒所有新同学,如果在来校前,有感冒、咳嗽、发烧、味觉失灵等身体不舒服等可疑情况,暂时不要到校,并告知学院,或者已经到校的,第一时间报告给辅导员、或者学院防控办,按照疫情防控流程处置。

学院防控办电话64400160,学院学生处电话64400156.


承诺人(本人)签字:                       身份证号:

填写日期:                                  联系电话: